徐娜娜， 吴 涛， 毛东锋， 薛 锋， 刘文慧， 王宗慧， 白 海
（中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院全军血液病中心，甘肃 兰州 730050）
患者：男性，53 岁，因间断右侧腰背部疼痛1 周于2019 年10 月入院。
1 周前无明显诱因出现右侧腰背部酸胀疼痛，无发热、尿急、尿频、尿痛、肉眼血尿，无排尿困难。
于我院泌尿外科门诊行腹部彩色超声检查示：
①右肾下段实性占位病变，建议进一步检查；
右侧输尿管上段扩张伴肾盂积水；
右侧肾小结石。
②左侧肾小囊肿。
③脾脏切除术后。
故以右肾肿瘤收住泌尿外科。
2012 年于苏州大学第一附属医院确诊为特发性血小板减少性紫癜，行脾切除术，术后患者恢复较好，目前血象正常。
右甲状腺功能减退5 年，长期口服左甲状腺素钠50 mg/d 替代治疗。
高血压病史10 余年，口服氯沙坦降压治疗，血压控制可。
入院后查甲状腺功能示：游离甲状腺素5.6 pmol/L、总甲状腺素30.2 nmol/L、高敏促甲状腺素121.50 mU/L。估算的肾小球滤过率为55.86 mL/（min·L）。血常规、尿常规、胸部X 线、心电图未见明显异常。
肾脏平扫+增强CT 提示：右肾中下部及肾周多发软组织肿块，病灶侵犯肾盂、肾盏并沿输尿管向下蔓延，下缘达输尿管跨血管处，多考虑恶性肿瘤性病变，考虑①尿路上皮癌并右肾及肾周转移瘤；
②淋巴瘤。
右肾上部部分肾盂、肾盏梗阻性扩张积水，右肾上部灌注不良；
右肾周及输尿管周围渗出性改变（见图1）。
诊断为右肾肿瘤。
针对甲状腺功能减退及心肌酶升高，给予相应治疗后，复查甲状腺功能、心肌酶无明显异常，入院20 d 行腹腔镜下右肾输尿管根治性切除术，中转开放手术。病理组织呈片状分布，细胞异型（见图2）。免疫组织化学（组化）：GATA（-），CK（-），CD3（-），CD20（-），CD79α部分（+），CD38（+），免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）轻链λ（-），轻链κ（+），Ki67 30%，CD56 少量（+），多发性骨髓瘤癌基因1（multiple myeloma oncogene 1，MUM1）（+）。
病理诊断：（右侧肾脏及输尿管）浆细胞瘤，肾实质、输尿管及周围脂肪组织中均见肿瘤组织， 输尿管临近膀胱壁残端未见肿瘤组织。
进一步检查除外其他部位的浆细胞瘤肾脏扩散后， 符合肾脏原发的髓外浆细胞瘤 （extramedullary plasmacytoma，EMP）。
2019 年12 月入院复查肾脏、盆腔CT 示：右肾及右侧输尿管缺如，肾床区软组织肿块及小结节，较术前为新出现，多考虑肿瘤复发。
肾脏CT 示病灶侵犯邻近膈脚及腰大肌（见图3）。
免疫蛋白电泳：γ 区带15.7%、β 区带9.2%、α2 区带9.4%、α1 区带2.3%、白蛋白63.4%。免疫固定电泳阴性。骨髓穿刺及血、尿游离轻链未见明显异常。诊断：右肾原发性EMP。
正电子发射断层显像 （positron emission tomography，PET）-CT 示右肾及输尿管浆细胞瘤术后，（右肾窝）腹膜，右侧结肠旁沟、腹膜后及右侧髂血管旁多发块状及结节状氟代脱氧葡萄糖 （fluorodeoxyglucose，FDG）代谢异常增高，诊断：右肾肿瘤术后复发（浆细胞瘤，多发）。2020 年1 月对肾床区较大病灶、腹腔内多发占位和腹膜后淋巴结引流区及照射转移病灶周围区域，行姑息性放射治疗（放疗），放疗总剂量4 600 cGy，共23 次，未见明显不良反应。2020 年3 月复查血常规：白细胞3.43×109/L，中性粒细胞1.64×109/L，血红蛋白131 g/L，血小板272×109/L。
类风湿因子20.3 U/mL（升高），余未见异常。
免疫固定电泳阴性。
血清蛋白电泳：β 区带8.7%（减低）。
全腹部CT 示右肾术后缺如，术区膈脚处稍低密度影，较2020 年1 月明显缩小（见图3）。
骨髓细胞学检查未见异常浆细胞。
复查PET-CT 示：与2020 年1 月相比，①原术区（右肾窝）腹膜，右侧结肠旁沟、腹膜后及右侧髂血管旁多发病灶消失， 符合治疗后完全缓解（complete response，CR）期形态及代谢改变；
②右上臂肌间隙增大淋巴结为新增病灶， 符合浆细胞瘤髓外浸润病变形态及代谢特征。
右上臂肌间隙增大淋巴结为新发病灶，行超声引导下穿刺活组织检查（活检），病理结果提示：形态学改变结合病史及免疫组化染色结果，符合浆细胞瘤（见图4）。
免疫组化：CD138（+），CD20（-），CD3（-），CD38（+），CD79α（散在+），上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)（+），轻链κ（+），Ki67 30%，轻链λ（-），MUM1（+），配对盒基因5（paired box 5，PAX5）（-）， 有 机 阳 离 子 转 运 体2（organic cation transporter 2，OCT2）（-）。
于2020 年3 月给予BD 方案（硼替佐米2.5 mg d1、4、8、11，地塞米松40 mg d1～4、8～11）联合化疗，化疗后右上臂包块变软、变小，但未完全回缩。
对右侧上臂内侧转移灶行局部放疗，总剂量4 000 cGy，共10 次，4 Gy/次。
2020 年5 月入院复查，右下肢近端可触及1.0 cm×1.0 cm 的肿物。
胸、腹部CT 示：较2 个月前无明显变化。
体表超声提示右大腿皮下声像图所见肿大淋巴结。
考虑为新发EMP，皮下肿物穿刺活检病理结果提示浆细胞瘤（见图5）。入院4 d 给予BD 方案化疗。
患者对化疗药物敏感，化疗后右下肢近端浆细胞瘤已触不到。
于2020 年7 月入院复查，免疫全项：IgA 80.5 mg/dL、类风湿因子21.5 U/mL。
血常规、免疫固定电泳、尿常规、大便常规及潜血未见异常。全腹部CT 较2 个月前无明显变化， 入院后和2 个月后分别给予2 次BD 方案化疗，化疗期出现四肢麻木，给予营养神经对症治疗后好转出院。
目前患者仍治疗随访中。
图1 双肾CT 平扫+增强
图2 术后病理组织切片（HE×100）
图3 肾脏CT
图4 右上臂肌间隙淋巴结病理切片（HE×100）
图5 右大腿皮下肿大淋巴结病理切片（HE×100）
讨论：EMP 分为原发和继发性病变，仅占全身浆细胞肿瘤的3%左右，临床较罕见[1]。
原发病灶可发展为孤立的肿瘤，不累及骨性病变，而继发病灶则与全身性多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）相关。
原发EMP 定位于软组织，可发生在全身任何部位，80%～90%的EMP 发生在上呼吸道和消化道[2]，发生在肾脏者少见。
国内外多以个案形式进行研究报道，肾脏EMP 发病年龄为14～76 岁，多数在中年发病，男性更常见。且多发于单侧。临床表现缺乏特异性，没有MM的全身特征表现，如高钙血症、贫血、肾功能不全，多以腰部疼痛、血尿、腰部肿块等就诊[3-4]。
该男性患者中年发病，以腰部疼痛入院，且没有表现出MM 的相关症状或证据，因此手术前很难诊断。
EMP 的诊断较复杂，通常需要进行放射学、血液学、生化和组织学检查。
肾脏EMP 的影像学具有一定特点，CT 显示界限清晰或浸润性软组织肿瘤的非特异性影像特征，并伴有可变增强，大的肿瘤也可出现坏死区域，并可侵犯邻近结构，但无钙化。
在磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）中肾脏EMP 在T1 上显示低密度，在T2 加权图像上显示轻度至中度的高密度，并有不同程度增强[5]。
但特异性差，易误诊为转移瘤或淋巴瘤。
最终诊断依赖于组织病理及免疫组化相关结果，通过免疫组化，浆细胞中表达的CD38 阳性对该病的诊断有重要意义， 其他如κ 或λ 轻链、CD138、CD79α 也是浆细胞来源的特异性指标， 可用于浆细胞瘤的诊断[6]。
肾脏病理组织活检需符合单克隆浆细胞浸润，还需排除MM 及孤立性骨浆细胞瘤，即①骨髓象正常；
②无MM相关临床表现及相关实验室检查阳性指标；
③无M 蛋白或者检测到少量的M 蛋白；
④骨骼系统的临床及影像检查正常。
本例患者免疫组化CD38(+)CD79α(散在+)，有利于诊断，术后病理提示符合浆细胞瘤，且骨髓象无明显浆细胞增生，免疫蛋白电泳、免疫固定电泳、血尿游离轻链均阴性。
完善PET-CT 检查未发现病灶侵犯骨质， 符合原发性肾脏EMP诊断。
由于肾脏EMP 的罕见性， 目前还没有广泛建立的治疗标准。治疗方案包括手术、放疗和化疗，单独或联合治疗。单发肾脏EMP 治疗上以手术切除及局部放疗为主， 若侵犯一侧肾脏，另一侧肾脏功能可代偿，可根据肿瘤浸润范围、位置选择合适的手术方式，比如部分或根治性肾脏切除术，若肿瘤位于关键部位，不能完全切除肿瘤或累及局部淋巴结，建议手术联合放疗。
淋巴结转移的可能性因患者而异，因此不推荐对大多数患者进行常规淋巴结清扫， 但推荐对已证实淋巴结转移的患者进行。
对EMP 淋巴结转移患者的预后提示放疗比化疗更有效。
虽然手术或联合治疗为患者提供了有效治疗，但这种选择在双侧肾脏受累的情况下是不可行的。
Lawrence 等[7]报道了1 例孤立性双侧肾EMP 致肾衰竭患者，由于双侧肾脏受累，且出现肾衰竭，故采用化疗方案代替放疗。
通过监测游离轻链和肾功能，治疗上给予4 个周期的硼替佐米、环磷酰胺和地塞米松方案。
化疗后3 个月，肾功能恢复到基线水平，该方案在仅4 个周期后非常有效。另有1 例没有形成肿块的肾浆细胞瘤，肿瘤细胞浸润间质，没有肿块且肾衰竭，无法手术，接受了化疗。
在27 个月的随访中，肾功能得到部分改善，疾病得到缓解[8]。
因此，对于累及双侧肾脏、影响肾功能时，一种类似于MM 的化疗方案被认为是最合理的。
对于难治性或复发性疾病，化疗是很好的选择[9]，目前常用的治疗方案多同治疗MM。
该患者右肾单发EMP，另一侧肾脏功能可代偿，故行右肾输尿管根治性切除术，术后1 个月余肿瘤复发，联合放疗，病灶缩小，可实现局部控制。右上臂、右侧大腿出现淋巴结转移后给予BD方案化疗后肿大淋巴结缩小，表明对化疗敏感。
由于文献综述中病例及治疗选择的异质性，很难对手术、放疗或联合治疗的预后进行统计学比较。还需进行进一步前瞻性随机研究。
肾脏原发EMP 患者的预后相对较好[10]，但原位复发率及转移率高。
本例患者术后1 个月余出现原发部位肿瘤复发，同时出现了淋巴结转移。且EMP 最终进展为MM 的概率为17%～48%，所以治疗后患者应定期随访观察，PET 对早期发现局部复发可能有一定的帮助。
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