手足抽搐；
医疗纠纷；
鉴定
【中图分类号】D919．4
【文献标识码】B
【文章编号】1007—9297(2005)04—0250—03
甲状旁腺功能减退是甲状腺功能亢进外科治疗
的主要并发症之一，ill主要原因是手术时甲状旁腺被
误切、挫伤或血液供应受损，引起甲状旁腺功能减退。
该并发症并不少见．但因只须保留1枚功能良好的甲
状旁腺就可保持正常的甲状旁腺功能，故临床上出现
严重手足抽搐者并不多见．医疗因素致手术后立即出
现手足抽搐且持续存在的病例更是少见．笔者曾遇到
1例，现报告如下。
诊疗情况
某女．26岁。因“发现颈部肿物伴乏力、气短半
年”，于1997年I1月4 13人某市医院外科。患者半年
前无明显诱因出现颈部肿大，伴怕热、多汗、乏力、气
短、消瘦、易激动。曾先后就诊于多家医院，曾诊断为
弥漫性甲状腺肿伴甲亢。口服他巴唑、心得安等药物
治疗半年．症状有所缓解。为求手术治疗入院。入院查
体：体温：37．2℃． 脉搏：96次／分． 血压l5／9 kPa．双
眼球略突出．颈部甲状腺弥漫性肿大，可扪及甲状腺
左叶约6 em×4 em大小．右叶约5 em×4 em大小．质
略韧，未扪及结节，无压痛，可随吞咽上下活动，上下
极均可闻及低调连续性血管杂音。辅助检查：B超示甲
露
2．上海市公安局浦东分局刑侦支队200135)
状腺弥漫性肿大。甲状腺核医学影像示：(1)双叶血流
灌注明显增强；
(2)弥漫性甲状腺肿伴甲亢。甲功系
列：T 6．77 nmol／L．T4 376 nmol／L．TSH 1 nmol／L，TGA 4 ．
TMA 38％。入院诊断：弥漫性甲状腺肿伴甲亢。1997年
11月20 13在颈丛麻醉下行双侧甲状腺次全切除术。
术中见双侧甲状腺弥漫性肿大．结扎切断右甲状腺中
静脉，显露右甲状腺上动静脉，近端双重结扎。断甲状
腺悬韧带．游离甲状腺下极．断甲状腺峡部．游离右侧
甲状腺绝大部．于甲状腺基底部上一排小止血钳．多
留被膜．多切腺体，楔型切除右侧甲状腺．甲状腺残端
留有拇指头大小，左侧甲状腺切除同右侧。甲状腺共
切除约50g，输血400 ml。术后病理学诊断：结节性甲
状腺肿。
术后3小时，病人出现胸闷、口角及双手麻木、
右侧鼻唇沟变浅、双手“助产士手”改变．查血钙降
低，钙剂治疗后缓解。此后患者反复出现口角及双
手麻木、抽搐．化验示血钙降低、血磷升高．血钙最
低1．04 mmol／L．钙剂治疗后缓解。1998年1月9 13
出院。
此后患者反复出现胸闷、气短、四肢无力．间断出
现手足抽搐．并出现晕厥一次。2003年3月14 13血钙
结果：1．43 mmol／L．2003年7月23 13血磷结果：2．40
mmol／L。2003年3月22 13就诊于中国医科大学附属
第一医院． 化验结果示：PTH<0．1 pmol／L，Ca +1．30
【作者简介】李永良(1976一)，男，汉族，山东济南人，医学学士、法学学士，主检法医师。研究方向：医疗纠纷鉴定、法医临床学。Tel：+86—
10-85250338；
E-mail-www．1ee@126．tom
法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)
mmofL，P 2．49 mmofL，M 0。67 mmofL，诊断为：“甲
状旁腺功能减退症”。2004年2月23日患者以医疗损
害赔偿为由将该医院诉至人民法院。
鉴定
法院受理此案后。诉讼双方主要对患者甲状旁腺
在手术中是否被全部切除以及目前“抽搐”病症与手
术有无因果关系存在争议。后委托最高人民法院司法
鉴定中心进行鉴定，鉴定结论为：(1)依据现有材料，
难以认定甲状腺在手术中被全部切除；
(2)该医院医
疗行为与被鉴定人现在的甲状腺功能低下一低钙状
态有直接因果关系。
案件处理结果
2005年2月经法院主持调解。双方当事人自愿达
成协议：某市医院赔偿患者经济及今后治疗费用人民
币20万元。某市医院不再承担患者今后的所有费用
案件受理费、鉴定费等相关诉讼费用由某市医院承
担。
讨论
本案是以医疗损害赔偿为案由提起的损害赔偿
诉讼，法庭依照民法的侵权赔偿的有关规定来审理此
案。只要行为人有过错，并给他人造成损害。且该过错
行为与损害后果有因果关系．行为人就应承担民事赔
偿责任。因此医疗损害赔偿案件就涉及医疗机构的医
疗行为有无过失或不当以及医疗机构的行为与患者
的损害后果有无因果关系的判定问题。由于这两个方
面涉及专业的医疗学术问题．法院常委托相关鉴定机
构进行鉴定。故本次鉴定的主要内容是围绕委托目
的，即医疗行为是否存在过错及其与损害后果之间的
因果关系开展鉴定
一
、医院的医疗行为与患者现存状态之间的因果
关系分析
医疗行为与损害结果之间存在因果关系是医疗
行为侵权损害赔偿的基础。本案是医疗赔偿纠纷，应
适用一般民事责任构成的4要件来确定责任。在分析
因果关系时。近因原则是判断医疗行为与损害结果的
因果关系应该坚持的基本原则。近因是指引起损害结
果的直接的、最有效的、起决定作用的因素．它直接导
致损害结果的发生。是促使损害结果发生的最有效的
或是起决定作用的原因。但在时间上和空间上．它不
一定是最近损失结果的原因。甲状旁腺功能减退是甲
亢手术后的主要并发症之一，有报道甲亢手术后手足
抽搐可高达74％，但此文献较早，近阶段的文献显示
发生率较低。黄文楼报道220例甲亢手术后发生手足
抽搐约为4．5％，【2]李振洪等报道180例的发生率约为
· 251 ·
5％ ，f3]陈兴超报道226例的发生率约为2％。l4]沈美萍
等报道388例的发生率约为1．8％．f5]而劳国权甲状腺
功能亢进外科治疗405例报告及陈金辉甲状腺功能
亢进外科治疗800例报告均未见此并发症的相关报
道。
对于甲状腺功能亢进手术治疗后并发甲状旁
腺机能减退引发手足抽搐的关系。黄颖斌等f8]分析了
l0例术后甲状旁腺功能减退症的原因。其中9例为
甲状腺手术误切或损伤甲状旁腺引起。Gunn报道在
l6 例甲亢手术中。术后发生手足抽搐的6例，均没
有误切甲状旁腺而需钙剂治疗。f9]霍保忠报告一组甲
癌术后无l例手足抽搐而同期甲亢术后发生率为
6．3％，此低钙抽搐可能与甲亢疾病本身有关。甲亢时
全身骨组织处于“负钙平衡”状态．一旦甲状腺功能恢
复，骨组织对钙的吸收突然增加而造成低钙血症。因
此甲亢手术后出现的手足抽搐一方面与甲亢疾病本
身有关系，另一方面与手术误切或损伤甲状旁腺有
关。区分二者的关键是。由前者引起的手足抽搐多在
术后1—2周出现，经对症治疗后短期缓解。而后者在
术后1周左右出现，需长期替代疗法。罔
根据提供的现有资料．被鉴定人1997年11月4
日在某市医院做“双侧甲状腺次全切除术”．术前无抽
搐的病史，术后3小时即出现手足抽搐，至2004年1
月仍有手足抽搐症状。应用钙剂治疗可缓解症状。因
此可以认定为术后“长久性低钙”．分析认为患者术后
甲状旁腺功能低下的原因可能有两个：(1)手术切除
了甲状旁腺；
(2)由于手术中血管结扎。腺体剥离而影
响了甲状旁腺血液供应导致功能低下 根据现有的资
料．难以证明被鉴定人属于以上两种原因中的哪一
种。但是与手术对甲状旁腺功能的影响造成甲状旁腺
功能低下的关系是可以明确的。
鉴定中医院提出患者存在异位甲状旁腺．手术本
身不可避免的会损伤甲状旁腺的答辩。经分析医院对
此主张的举证材料．认为医院对患者手术记录中未记
载异位甲状旁腺的具体部位；
医院对患者切除的甲状
腺病理标本中。无甲状旁腺异位在甲状腺组织内的病
理报告；
并且患者术后3小时即出现“抽搐”症状。此
时医院应及时重查切除之病理标本．但医院未予重
查。因此，依据现有证据材料认定医院主张患者存在
异位甲状旁腺的证据不足。
二、医院的医疗行为存在的主要过错认定
1．甲亢手术的应该严格掌握手术适应证，完善
各项术前检查，手术前检查血钙、血磷是甲状腺切
除手术前的基本医疗常规．但医院对患者术前无血
钙、血磷的化验指标。存在未遵循基本医疗常规的
· 252 ·
过错。
2．患者术后3小时即出现“抽搐”症状，此时医院
应及时重查切除之病理标本，但医院未予重查，未尽
适时地采取医疗防范措施以防止损害后果扩大的危
险回避义务，如此时发现，应立即移植于胸锁乳突肌
中．相关报道 对于术后即行肌肉埋植的，术后均未出
现症状或者预后良好。
3．医院对患者术前告知存在不足。根据提供的资
料．医院手术协议书中未有提及甲状旁腺损伤的后
果．违反了危险结果的预见义务及告知义务。
本案的争议焦点就是医疗行为与损害后果之间
的因果关系，医院主张患者存在异位甲状旁腺，因此
属于不可预见的范畴，应免除责任。但是本案鉴定中
医院虽然有此主张，但由于举证不力，无法提供支持
其答辩的材料，因此认定此主张不能成立。医院在诉
讼主张和答辩中应当对原始的证据材料进行详实、
具体的准备，这样才能有目的、有准备的应对医疗诉
· 医疗纠纷与诉讼·
法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)
讼。
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(收稿：2005—06—16