CT检查的骨折法医鉴定者行MSCT扫描并行对照性研究。结果骨折法医鉴定中普通X线、常规CT漏、误诊率分别为
40．83％和29．73％ ，存在显著统计学差异(xz=-4．69，P<0．05)。二者漏、误诊病例中与技术因素相关者分别占66．29％和88．63％ ，
亦存在显著统计学差异(x~-7．58。P<0．O1)。结论普通x线与常规CT的设备和技术缺陷与失误是造成漏、误诊的重要因素。
【关键词】骨折；
漏、误诊；
临床法医学；
放射摄影术；
体层摄影术；
X线计算机
【中图分类号】D919．4
【文献标识码】A
【文章编号】1007—9297(2005)O3—O224—O4
Technical factors in misdja s＆ underdi~ osis of fracture in forensic identification with routing X—ray ＆ CT ．
CHEN Xiang-min, WANG Zi-xuan,XU Hai—bin,et a1．Qingdao People s Hospital,Shandong,Qingaao,266001
【Abstract】 Objective To investigate the misdiagnosis＆underdiagnosis of fracture in forensic identification witlI muting
X-ray or C1"．Method 366 cases witlI muting X-ray or CT examination were compared witlI their MSCT．Results I1Ie misdiagnosis
法律与医学杂志2005年第l2卷(第3期) ·225·
rate and underdiagnosis rate for routing X-ray and CT ale 40．83％ and 29．73％ respectively ix2=4．69．P<0．05)． For routing X—
ray technique factors account for 66．29％ of the misdiagnosis& underdiagnosis cases．while 88．63％ of that for CT．(X2=7．58，P<
O．O1)．Conclusion The shortcomings of equipment and technique flaws ale the greatest matters for misdiagnosis＆underdiagnosis
with routing X—ray or CT．
【Key words】Fracture；
Misdiagnosis&underdiagnosis；
Clinical forensic medicine；
Radiography；
Tomography；
X-ray com—
puted
X线平片和常规CT是骨折法医鉴定常用检查方
法．相关研究已较成熟。实践中，由于诊断者主观因素
及普通X线与常规CT在技术原理、性能上的不足等
影响，漏诊误诊较多。尤以后者较难发现。为探讨X线
平片和常规CT检查技术对骨折漏诊、误诊的影响，减
少鉴定失误，本文对133例骨折漏诊、误诊病例进行
分析。
资料与方法
研究对象共366例(男271例，女95例)，年龄9—
67岁，平均37．6岁。其中，鼻骨、肋骨、骨盆、四肢及关
节骨折患者已接受X线平片或CR检查，眼眶、颅骨、
肩胛骨、脊柱骨折患者已接受常规CT扫描检查。所有
患者均经MSCT检查及专家会诊后明确诊断。所得数
据采用SPSSl0．0软件进行xz检验。
结果
一
、普通×线、常规CT漏诊、误诊
统计结果见表1。普通X线与常规CT漏诊、误诊
率存在显著的统计学差异(xz=4．69．P<0．05)。二者漏
诊、误诊病例中与技术因素相关病例分别占66．29％和
88．63％，亦存在显著的统计学差异(x =7．58，P<0．01)。
二、漏诊、误诊主要原因
(1)鼻骨：19例合并骨折，7例单纯上颌骨额突骨
折，3例向两侧明显移位未显示。(2)眼眶：由于容积效
应、扫描层厚、窗宽、窗位等因素，致漏诊、误诊l8例，
定位错误9例。(3)颅骨：7例将骨缝或血管沟压迹误
为骨折影(33．33％)。2例细小骨折漏诊。(4)肋骨：7例
不完全骨折显示不清，计数或定位错误5例。(5)肩胛
骨：X线报告2例均误诊。常规CT误诊撕脱骨折1
例。(6)脊柱：常规CT误诊2例，可能与采集层厚过大
有关。(7)骨盆：误诊2例．考虑与组织重叠造成的假
象有关。(8)四肢骨及关节：16例漏诊、误诊受不同程
度技术因素影响，其原因主要是：组织重叠假象，投照
角度不当导致骨折影被遮挡，嵌插骨折误诊等。
讨论
骨折法医鉴定关系当事人切身利益．结果应力求
准确。但由于诊断者经验及检查方法等因素影响，⋯
漏误诊时有发生。实践中诊断人员主观因素差异极
大，难以统一。而对于客观条件，可通过改进方法、规
范和更新技术以及加强质量控制降低发生率。
一
、普通X线与常规CT漏诊、误诊结果比较
本组资料多为初次检查可疑或存在争议者，具有
显著代表性。研究结果显示骨折鉴定中普通X线漏
诊、误诊率高于常规CT．这主要与X线检查密度分辨
率低。组织重叠等因素有关。由于图像质量低，诊断者
的主观诊断过程亦受到严重影响。常规CT以断层图
像为基础克服了上述缺点．为诊断人员提供了对比良
好的影像，有效降低了漏诊、误诊率。
2．。
但由于常规
CT空间分辨率低，对细微骨折显示欠佳或无法显示，
易造成漏诊。此外．二维图像的不连贯造成骨折整体
观差，影响了与正常结构的鉴别。故常规CT漏诊、误
诊病例中与技术因素相关病例的比例明显高于普通X
线。因此进一步降低漏诊、误诊率的关键在于引进先
进设备．提高图像空间分辨率；
利用三维重建等特殊
数字技术增强图像整体性以辅助诊断。
二、常见骨折的漏诊、误诊分析
1．鼻骨常规采用X线侧位投照。由于两侧鼻骨重
叠，单侧骨折无塌陷或细小骨折常显示不清(图1)。[4
本组病例漏诊、误诊原因主要有：(1)因与组织重叠，X
线平片不能显示邻近骨折，尤其是上颌骨额突骨折
(本组12例均未见显示)，造成漏诊、误诊。(2)通过X
线平片难以鉴别鼻骨骨折与额突骨折。(3)因组织重
叠遮挡骨折线或形成假象。(4)因骨折影模糊造成骨
折分型或诊断错误。此外，X线片亦难以为法医鉴定提
供有关骨折移位的准确数值。
2．眼眶周围组织结构重叠，复杂。目前，CT检查是
眼眶骨折最有效的无创检查方法，可显著提高法医鉴
定准确率。
5_由于眶壁骨质薄，常规CT空间分辨率低、
选择层厚较大、窗宽、窗位不合适．使筛窦气房的容积
效应明显．常造成眶内、下壁假孑L形成或骨不连等假
象，导致误诊。此外细小骨折漏诊、骨折与正常结构鉴
别失误、定位不清等亦较常见。
3．颅骨骨折。在颅骨骨折检查中，CT已逐步取代
[作者简介]陈祥民(1952一)，山东青岛人，医学硕士，教授，主任医师，青岛市公安局法医顾问，主要从事影像学研究。
· 226· 法律与医学杂志2005年第l2卷(第3期)
图1 a：CR(一)；
b：MSCT示右侧鼻骨横行骨折线。图2 a：X线平片(一)_b：MSCT诊断为右第2前肋末端骨折。
Fig 1 a：CR(-)；
b：A transversal fracture line was located on right nasal bone by MSCT．Fig 2 a：X-ray plain film(一)：b：The
fracture on the end of right anterior 2 rib was confirmed by MSCT．
■ ■
圄3 a：CR(桡骨远端骨折，性质? )．b：MSCT(桡骨远端粉碎
性骨折)。
Fig 3 a：CR(Distal radius fracture．Which type?)；
b：MSCT
(Distal radius comminuted fracture)．
X线平片．成为最有效的检查手段。但常规CT空间分
辨率低．由于层厚及后处理功能的限制，易形成假象，
对微细结构显示不清，造成漏诊、误诊。二维图像鉴别
骨折与正常骨缝、血管压迹有时亦存在一定困难，故
熟悉颅骨正常结构对正确诊断尤为重要。
4．肋骨骨折在胸部创伤中约为60％一70％ ，经X
线检查多能发现，但有时也易误诊，极易漏诊(图2)。
以往资料少见不完全骨折报道，本组7例不完全骨折
漏诊说明普通X线难以显示细微骨折。胸部结构重叠
较多．骨质薄，对比差等因素均可影响细小骨折的显
示。另外，多发骨折的计数错误对临床意义较小，但对
法医鉴定意义重大。本组发生5例计数或定位错误，
应引起重视。
5．肩胛骨前方重叠有较多组织．X线检查意义较
小(本组2例均误诊)。常规CT可较为准确地诊断肩
胛骨骨折。
6．X线平片显示椎体骨折效果较好．但由于附件
解剖关系复杂，局部组织重叠较多，横突等结构在平
片中不易清晰分辨。c 一]常规CT对附件的显示较X线
片有显著改善。本组误诊2例，均系压缩骨折误为正
常，可能与采集层厚过大且仅有横断图像有关。
7．骨盆由异形骨组成环状结构，前后重叠。常规
X线检查时，由于投照角度关系，许多结构不能显示，
易漏诊。cs]其图像中常见由各种阴影凑合成的假象．
表1普通X线、常规CT漏、误诊结果
Table 1．Results of misdiagnosis& underdiagnosis by
routing X-ray or CT．
易导致误诊。本组2例误诊，可能与组织重叠假象有
关。
8．本组3例骨干骨折漏诊、误诊均为分型错误，
与投照角度不当有关。关节诸骨结构复杂，相互重叠，
仅从X线片有时难以做出骨折分型和程度的准确评
估(图3)。加之隐匿性骨折容易漏诊，患者多因疼痛和
畸形，关节扭曲、旋转，关节强直，无法配合投照体位
的要求等因素．更增加了诊断难度。本组l9例漏诊、
误诊的原因主要是：组织重叠凑合假象诱导误诊；
投
照角度不当导致骨折影未显示或显示不清；
嵌插骨折
误为正常等。
综上所述．普通X线与常规CT的技术缺陷与检
查方法不当是造成漏诊、误诊的重要因素。引进先进技
术设备、改良技术是减少漏诊、误诊发生的根本方法。
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