激素
【中图分类号】R779．6
【文献标识码】B
【文章编号】1007—9297(2005)03—0172—02
肾上腺皮质激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒素等
作用，在临床各科广泛使用。但大剂量或长期应用可
能产生一些严重的副作用甚至导致死亡。在临床应用
中应该严格掌握其使用指征．对其可能产生的副作用
应严密观察和监控。笔者报道1例眼科因疏忽而违反
肾上腺皮质激素使用原则，诱发肺结核发展为干酪性
肺炎死亡的医疗纠纷。
案例
某男，66岁。因“左眼网膜脱离术后4月”于某年
l1月18日入住某医院眼科。既往史：曾行“双眼白内
障术”．4月前行“左眼网膜脱离术”。入院查体：一般情
况可．BP 150／90 mmHg．心肺及腹部检查无异常。眼科
检查：右眼盲，瞳孔上移不规则．晶状体缺如；
左眼
0．04，人]二晶体位置不正．左眼下方视网膜呈青灰色隆
起。入院诊断：(1)双眼白内障术后；
(2)左眼视网膜脱
离；
(3)右眼盲。
入院后行常规术前检查。X线片检查(11月19
日)示：“左肺中下部及右肺炎性改变，建议治疗后复
查”。于l1月25日行“左眼玻璃体切割+球内注气+光
凝术”，术后予以“头孢呋辛钠、止血敏、维生素C、阿托
品眼液以及地塞米松10 mg静脉滴注”等治疗。12月
12日病员出现发热(体温38．3 oC)，伴咳嗽、咯少量痰，
予以“维C银翘片、虎杖冲剂”治疗，于12月18日体
温恢复正常，同日因“左眼底积液”行“左眼气液交换+
球内注气术”，次年1月9日再行“左眼玻璃体切割+
球内注气+气液交换+巩膜外垫压术”，术后均予以上
同样药物治疗。术后网膜回帖好，网膜下方仍有少许
积液。于1月14日予“强的松30 mg口服qd’’维持治
疗。2月25日出现高热不退，予以“强的松减量，加用
西力欣、鱼腥草等治疗”，查结核抗体阳性，X线片(3
月2日)示：“双肺大片斑片状影，以右肺中上部及左
肺上下部明显；
炎性病变可能性大”。以“肺结核?肺部
感染”于3月3日转入该院呼吸内科治疗，经抗感染、
对症、支持等治疗，于同年3月7日因病情加重抢救
无效死亡。
尸检主要发现：死者身长172 cm．发育正常，营养
好。全身多处皮肤斑片状青紫区。左第3，4，5肋骨骨
折。双肺表面散在碳末沉积．肺质地较硬，切面见弥漫
性干酪性坏死．坏死物脱落后可见大小不一空腔。镜
检见双肺腔多核巨噬细胞及纤维素渗出．多灶性大小
不等的坏死．残留肺泡代偿性肺气肿；
心脏重300 g，
冠状动脉左前降支局灶性狭窄，左室肥厚1．5 cm，镜检
见冠状动脉左前降支内膜增厚．管腔II级狭窄．心肌
纤维肥大，核畸形：双肾表面和切面大体观无明显异
常，镜检见肾实质散在灶性肾小球纤维化、玻变，周围
见大量淋巴细胞浸润．肾小管萎缩．偶见蛋白管型形
成；
大脑重1 490 g，脑沟深，脑回窄，镜检见脑神经细
胞及血管周围间隙扩大。肝、脾、胰及胃肠间质淤血。
死因：肺结核伴干酪性肺炎致呼吸功能衰竭。
医疗事故鉴定情况：医院与患方于当年共同委托
某市医学会进行医疗事故鉴定，医学会认为医院在对
患者治疗过程中未对激素禁忌证进行排查，在激素使
用过程中未对患者进行监测，应对患者最终因肺结核
伴干酪性肺炎致呼吸功能衰竭死亡承担主要责任，鉴
定结果为一级医疗事故。
讨论
肾上腺皮质激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒素等
作用，在临床应用十分广泛。但是由于其同时具有免
疫抑制作用。可以抑制机体的细胞免疫功能，增加结
核感染的易患性，促进肺结核的发生，可使体内潜在
或静止的结核病灶恶化，或原有陈旧性结核灶复发。
唐小燕_1：报道这类肾上腺皮质激素相关肺结核的发
生率为2．64％，常用药物主要为强的松和地塞米松。陈
纬等 ：报道口服强的松发病者服药至发病时间在6
个月内，时间最短者仅为1月．剂量20～60 mg／日，累
计总量1．8～10．8 g。静滴地塞米松者均在1个月内发
病，最短者仅15天，累计总量达180～450 mg(相当于
强的松1．2～3．0 g)。在以往报道的肾上腺皮质激素相
[作者简介]谢英(1971一)，女，I~JII省内江市人，在读硕士研究生，从事法医病理学研究。
Tel：+86-028—85446597；
E-mail：xieying1024@126．com
法律与医学杂志2005年第l2卷(第3期)
关肺结核病例中，由眼科疾病引致的病例少见。肾上腺
皮质激素通过抑制炎症的作用，从而有效地保护眼组
织。促进视功能的恢复，目前已在眼科疾病中广泛应
用。眼科需使用类固醇的适应症为：任何原因引起的
波及眼后部或全色素膜、视网膜及其血管以及视神经
的炎症性病变，包括感染性、免疫性、术后反应性或创
伤性等。
但由于眼科疾病的专科性强，局限在～ 个
相对狭窄的领域．容易因为对全身情况及其他系统的
重视程度不够或缺乏基本内科常识而产生一些医疗
隐患。本例患者多次进行眼科手术，应用了大剂量、长
疗程的肾上腺皮质激素治疗，间断静滴地塞米松累计
总量150 mg(相当于强的松1．0 g)；
其后连续使用强的
松口服累计总量达l 045 mg，(总激素用量按强的松标
准为2 045 mg)。其激素总量及发病时间与上述报道
相似，但本例在初次应用激素仅l8天患者就出现了
发热症状，此时激素用量为地塞米松50mg(相当于强
的松333 mg)。明显低于前述发病剂量；
而医方未对该
临床信号重视，在以后长达104天的激素治疗过程
中．没有对激素可能发生的并发症进行任何临床监
控。即使是在使用激素后多次出现发热症状。也未进
行相关检查．违反激素用药原则，没有尽到在激素运
用过程中应尽的注意义务。这是导致本案发生的重要
· N-疗纠纷与诉讼·
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原因之一。另一方面，医方在用药前也忽略了对患者
的全身状况进行评估和对是否存在用药禁忌证进行
排查，对其他系统情况重视不够，术前准备不够充分，
在患者入院初日即行的X线片检查中就发现有肺部
炎症，医方未进一步寻找病因和予以相关治疗便进行
手术，导致激素的应用适应证控制不严谨，使激素频
繁草率应用，甚至在出现发热、咳嗽等呼吸道症状时，
仍未尽到进一步明确病变性质的义务，反而多次草率
使用抗菌素掩盖了结核症状，致使激素继续使用，正是
由于激素的使用不当并缺乏有效的临床监控，使该病
发展到不可逆转的阶段才引起重视。延误了治疗的时
机．因患者大剂量、长疗程的肾上腺皮质激素治疗，导
致静止的结核病灶恶化。发展为干酪性肺炎致呼吸功
能衰竭死亡。本案例亦给法医一个提示，凡法医参加医
疗纠纷尸解或医疗纠纷鉴定时．一定要仔细阅读病历。
参考文献
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(009)：26-27
[2] 陈娓，桂立辉，尚好珍_应用肾上腺皮质激素致肺结核发病I4例分
析[J]．医学综述，1998，4(5)：262—263
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[J]．中国实用眼科杂志，1994，12(11)：677～679
(收稿：2004—04一l3．修同：20o5—02一l2)